В орган внутренних дел, сельский (поселковый)
исполнительный комитет (в сельских населенных
пунктах и поселках городского типа, в которых
не имеется органов внутренних дел)
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
паспорт (вид на жительство, свидетельство
о рождении): серия . . . . . . N. . . . . .
выдан . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(наименование органа, выдавшего документ)
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(дата выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации по месту пребывания
Прошу зарегистрировать меня . . . . . . . . . . . . . . . . . ., всего . . . . чел., (одного, с семьей) по месту пребывания по адресу:
ул. . . . . . . . . . . . . . . . . . ., дом . . . . ., корп. . . . ., кв. . . . . .
Прибыл(а) на . . . . . . . . . . . . . . . . . . из . . . . . . . . . . . . . . . . . . (срок пребывания) (название государства, наименование области, района, населенного пункта)
Вместе прибыли:
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(фамилия, имя, отчество, год рождения; подпись совершеннолетнего гражданина)
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(фамилия, имя, отчество, год рождения; подпись совершеннолетнего гражданина)
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
(фамилия, имя, отчество, год рождения; подпись совершеннолетнего гражданина)
Жилое помещение (садовый домик (дача) предоставлено на основании (находится в собственности). . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (документы, являющиеся основанием для регистрации гражданина по месту пребывания)
Документ, необходимый для регистрации по месту пребывания, запрашиваемый по просьбе гражданина:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Подпись гражданина:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ". ." . . . . . . . 200. . г.
(подпись, фамилия, инициалы)
Подпись собственника либо нанимателя жилого помещения (садового домика (дачи), предоставившего гражданину жилое помещение (садовый домик (дачу):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . ". ." . . . . . . . 200. . г.
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Подписи совершеннолетних членов семьи собственника либо нанимателя, имеющих право пользования жилым помещением (садовым
домиком (дачей):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)
(подпись, фамилия, имя, отчество)(год рождения)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)
(подпись, фамилия, имя, отчество)(год рождения)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . (. . . . . . . . . . . . . . . . . .)
(подпись, фамилия, имя, отчество)(год рождения)
Общая площадь жилого помещения (садового домика (дачи) составляет . . . . . кв. метров, в нем проживает . . . . . чел., в том
числе несовершеннолетних . . . . . чел. <*>
Лицо, ответственное за регистрацию (при его отсутствии - должностное лицо органа регистрации):
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(должность) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
". ." . . . . . . . . 200. . г.
Шашков Сергей Владимирович